《中医基础理论》第三章 脏象 第四节 形体官窍

第四节 形体官窍

　　 　　形体官窍，是人体躯干四肢头面部等组织结构或器官的统称，是人体结构的组成部分，主要包括五体和五官九窍，以及五脏外华等内容。脏象学说认为，形体官窍虽为相对独立的组织或器官，各具不同的生理功能，但它们又都从属于五脏，分别为某一脏腑功能系统的组成部分。形体器官依赖脏腑经络的正常生理活动为之提供气血津液等营养物质而发挥正常的生理作用，其中与五脏的关系尤为密切。脏象学说采用以表知里的方法，着重通过活动的机体的外部表征来推导人体内部脏腑组织的运动规律，从而确定“象”与“脏”的关系。

　　 　　形体官窍的状态，准确地反映着人体脏腑经络气血的健康情况，犹枝叶之与根本。所以，从形体官窍外部表征的异常变化，可以把握人体内部脏腑经络气血阴阳盛衰，从而测知病变之所在而确定适当的治疗方法。

　　 　　一形体

　　 　　形体，有广义与狭义之分。广义的形体，泛指人体的身形和体质。狭义的形体，指脉筋肌肉皮肤骨五种组织结构，称之为五体。五体既与脏腑经络的机能状态密切相关，又与五脏有着特定的联系。五体与五脏这种对应关系称为“五脏所主”。所谓“五脏所主，心主脉，肺主皮，肝主筋，脾主肉，肾主骨”。

　　 　　脉

　　 　　在中医学中，脉有多种含义，一指脉管，又称血脉血府，是气血运行的通道。“夫脉者，血之府也”，属五体范畴。二指脉象脉搏。所谓“按其脉，知其病”，属四诊范畴。三指诊脉法，属切诊脉诊范畴。四指疾病名称，属五不女之一，即螺纹鼓角脉中之脉。

　　 　　1.解剖形态在五体中，脉即脉管，又称血脉血府，主要指血管，为气血运行的通道。“壅遏营气，令无所避，是谓脉”。脉是相对密闭的管道系统，它遍布全身，无处不到，环周不休，外而肌肤皮毛，内而脏腑体腔，形成一个密布全身上下内外的网络。脉与心肺有着密切的联系，心与脉在结构上直接相连，而血在脉中运行，赖气之推动。心主血，肺主气，脉运载血气，三者相互为用，既分工又合作，才能完成气血的循环运行。因此，脉遍布周身内外，而与脏肺的关系尤为密切。

　　 　　脉与经络经脉的关系经络是经脉和络脉的统称，其中纵行的主要干线称为经脉，由经脉分出网络全身的分支为络脉。经络是人体气血运行的通道，而经脉则是人体气血运行的主要通道。经络经脉的含义较脉为广。实际上，言经络经脉，则脉亦在其中了。

　　 　　2.生理功能

　　 　　运行气血气血在人体的血脉之中运行不息，而循环贯注周身。血脉能约束和促进气血，使之循着一定的轨道和方向运行。饮食物经中焦脾胃的消化吸收，产生水谷精微，通过血脉输送到全身，为全身各脏腑的生理活动提供充足的营养。如果脉中气血数量减少，营养亏乏，就会导致全身气血不足。若脉中气血运行速度异常，运行迟缓则血瘀，血行加速血液妄行则出血。

　　 　　传递信息脉为气血运行的通道，人体各脏腑组织与血脉息息相通。脉与心密切相连。心脏推动血液在脉管中流动时产生的搏动，谓之脉搏。脉搏是生命活动的标志，也是形成脉象的动力。脉象是脉动应指的形象。脉象的形成，不仅与血心脉有关，而且与全身脏腑机能活动也有密切关系。因此，脉象成为反映全身脏腑功能气血阴阳的综合信息，是全身信息的反映。人体气血之多寡，脏腑功能之盛衰，均可通过脉象反映出来。所以，通过切脉来推断病理变化，可以诊断疾病。

　　 　　3.与脏腑的关系

　　 　　心主脉脉为血液运行的通道，它能约束和促进血液沿着一定的轨道和方向循行。脉为血之府，血液通过脉能将营养物质输送到全身各个部分。所以，脉间接地起着将水谷精微输送到全身的作用。

　　 　　心主脉的机制有二一是因为心与脉在结构上直接相连，息息相通，即“心之合脉也”之意。二是脉中的血液循环往复，运行不息，主要依靠心气的推动。因此，心不仅主血，而且也主脉。全身的血和脉均由心所主，心脏是血液循环的枢纽，心气是推动血液运行的动力。故曰“心主身之血脉”。所以，心的功能正常，则血脉流畅;心的功能异常，则血行障碍。如心气不足，鼓动乏力，则脉象虚弱;心气不足，血脉不充，则脉来细小;心脉瘀阻，血运不畅，则紫绀，胁下痞块，脉律不整。

　　 　　肺肝脾与脉肺朝百脉;肝主藏血，调节血量，防止出血;脾主统血，使血液不溢于脉外。所以，脉的生理功能与肺肝脾等亦有密切关系。若肺脾肝的功能失常，则可导致脉络损伤，使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤而形成出血血瘀之候。

　　 　　皮

　　 　　皮，皮肤的简称。皮毛是皮肤和附着于皮肤的毫毛的合称，包括皮肤汗孔和毫毛等组织。皮肤有分泌汗液润泽皮肤调节呼吸和抵御外邪等功能。在五体中所说的皮，实指皮毛而言。一般习惯上常常皮与皮毛混称。

　　 　　1.解剖形态皮肤是覆盖在人体表面，直接与外界环境相接触的部分。皮肤的纹理及皮肤与肌肉间隙处的结缔组织称之为皮腠，为腠理的组成部分。在中医文献上，有时又称皮肤为“腠”。皮肤为一身之表，具有护卫机体抵御外邪调节津液代谢调节体温，以及呼吸感觉等功能。

　　 　　2.生理功能

　　 　　护卫机体皮肤是体表防御外邪的屏障。卫气行于皮毛，助皮肤以保护机体，使皮肤发挥抵御外邪的屏障作用。若卫气虚弱，皮肤疏缓，皮腠开，则外邪易于侵袭而致病。故曰“虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪从毛发人，人则抵深”。

　　 　　调节津液代谢汗为津液所化。汗是津液代谢的产物。汗主要通过皮肤的汗孔而排泄，以维持体内津液代谢的平衡。卫气功能之强弱，皮肤腠理的疏密，汗孔之开合，可影响汗液的排泄，从而影响机体的津液代谢。如汗出过多必损伤津液，轻则伤津，甚则伤阴脱津。所谓“津脱者，腠理开，汗大泄”。

　　 　　调节体温脏腑在气化过程中产生的少火，是正常的具有生气的火，是维持人体生命活动的阳气。少火达于皮肤，使皮肤温和，保持一定的温度。汗孔是阳气藏泄的门户。“阳气者，·一日而主外……日西而阳气已虚，气门乃闭”)。正常的出汗有调和营卫，滋润皮肤的作用。皮肤通过排泄汗液，以调节体温并使之保持相对恒定。脏腑经络的阴阳平衡，气血和调，汗出无太过不及，则体温无高低之害，更无寒热之苦。阳热过盛则皮肤疏松，汗孔开张，增加汗出以泻热;阴寒太盛则皮腠致密，玄府闭塞，以减少阳气之丢失。所以说“天暑衣厚则腠理开，故汗出;……天寒则腠理闭，气涩不行，……则为溺与气”。

　　 　　调节呼吸肺为呼吸之橐箭。肺合皮毛，皮毛上的汗孔有呼吸吐纳之功，故又称汗孔为玄府。“凡人之气，由口鼻呼吸出入者，其大孔也;其实周身八万四千毛孔，亦莫不从而嘘嗡。“遍身毛窍，俱暗随呼吸之气以为鼓伏”。

　　 　　3.与脏腑的关系肺主皮毛。肺与皮肤汗腺毫毛的关系，可以从两个方面来理解

　　 　　其一，肺气宣发，输精于皮毛。肺主气，肺气宣发，使卫气和气血津液输布到全身，以温养皮毛。皮毛具有抵御外邪侵袭的屏障作用。皮毛的营养，虽然与脾胃的运化有关，但必须赖肺气的宣发，才能使精微津液达于体表。故曰“肺之合皮也，其荣毛也”。若肺气虚弱，其宣发卫气和输精于皮毛的生理功能减弱，则卫表不固，抵御外邪侵袭的能力低下而易于感冒，或出现皮毛憔悴枯槁等现象。由于肺与皮毛相合，外邪侵袭皮毛，腠理闭塞，卫气郁滞的同时也常常影响及肺，导致肺气不宣;而外邪袭肺，肺气失宣时，也同样能引起腠理闭塞，卫气郁滞等病变。

　　 　　其二，皮毛汗孔的开合与肺司呼吸相关。肺司呼吸，而皮毛上汗孔的开合，有散气或闭气以调节体温，配合呼吸运动的作用。在中医学中汗孔又称“气门”，故云“所谓玄府者，汗孔也”。汗孔不仅排泄由津液所化之汗液，实际上也随着肺的宣发和肃降进行着体内外气体的交换。所以唐容川在《中西汇通医经精义》中指出，皮毛有“宣肺气”的作用。因此，肺卫气虚，肌表不固，则常自汗出而呼吸微弱;外邪袭表，毛窍闭塞，又常见无汗而呼吸气喘的症状。

　　 　　肉

　　 　　肉，肌肉的简称，泛指解剖学的肌肉脂肪和皮下组织。肌肉又称肌分肉。肌肉外层为白肉，内层为赤肉，赤白相分，界限分明，故称。肌肉具有主司全身运动之功。

　　 　　1.解剖形态肉，肌肉的纹理称为肌腠，又称肉腠分理。人体肌肉较丰厚处称之为胭或肉胭，“胭，肉之聚也”。肌肉之间互相接触的缝隙或凹陷部位称为溪谷，为体内气血汇聚之所，亦是经气所在之处。大的缝隙处称谷，小的凹陷处称溪。“肉之大会为谷，肉之小会为溪”。肌肉与皮肤统称为肌肤，肌肉与皮肤之间的部位称为肌皮。肌肉与骨节相连部位为肉节。

　　 　　2.生理功能

　　 　　主司运动人体各种形式的运动，均需肌肉筋膜和骨节的协调合作，但主要靠肌肉的舒缩活动来完成。肌肉收缩弛张，始能动作。故曰“二十岁，血气始盛，肌肉方长，故好趋;三十岁，五脏大定，肌肉紧固，血脉盛满，故好步”。

　　 　　保护脏器“肉为墙”。墙，障壁之谓，房屋或园场周围的障壁称之为墙。墙具有屏障作用。“肉为墙”，意即肌肉起着屏障作用。肌肉既可保护内在脏器，缓冲外力的损伤，又可抗拒外邪的侵袭。如“肉不坚，腠理疏，则善病风”。

　　 　　3.与脏腑的关系

　　 　　脾主肌肉肌肉的营养来自脾所吸收转输的水谷精微。脾主肌肉，是由脾运化水谷精微的功能所决定的。“脾……主运化水谷之精，以生养肌肉，故合肉”。脾胃为气血生化之源，全身的肌肉，依靠脾所运化的水谷精微来营养。营养充足则肌肉发达丰满。因此，人体肌肉壮实与否，与脾的运化功能有关。故曰“脾主身之肌肉”，“脾者，肉之本，脾气已失，则肉不荣”，“脾胃俱旺，则能食而肥，脾胃俱虚，则不能食而瘦”。如脾气虚弱，营养亏乏，必致肌肉瘦削，软弱无力，甚至痿废不用。

　　 　　四肢，又称四末，是肌肉比较集中的部位，“四肢为脾之外候”。所谓“脾主四肢”，是说人体的四肢，需要脾气输送营养才能维持其正常的功能活动。脾气健运，营养充足，则四肢轻劲，灵活有力;脾失健运，营养不足，则四肢倦怠乏力，甚或痿弱不用。

　　 　　在临床上，中医学有“治痿独取阳明”之说，意即调理脾胃是治疗瘘证的重要方法之一。

　　 　　筋

　　 　　筋，在五体中指肌腱和韧带。筋性坚韧刚劲，对骨节肌肉等运动器官有约束和保护作用在经络学说中，筋为经筋之简称。

　　 　　1.解剖形态筋是联结肌肉骨和关节的一种坚韧刚劲的组织，为大筋小筋筋膜的统称。附于骨节者为筋，筋之较粗大者为大筋，较细小者为小筋，包于肌腱外者称为筋膜。诸筋会聚所成的大筋又称宗筋。“宗筋弛缓，发为筋痿”。宗筋的另一含义特指阴茎，宗筋聚于前阴，故常以宗筋代指阴茎或睾丸。膝为诸筋会集之处，故称“膝为筋之府”。

　　 　　2.生理功能

　　 　　连结骨节筋附于骨而聚于关节，“诸筋者，皆属于节”，“诸筋从骨……连续缠固，手所以能摄，足所以能步，凡厥运动，罔不顺从”《圣济总录·伤折门》。筋连结骨节肌肉，不仅加强了关节的稳固性，而且还有保护和辅助肌肉活动的作用。故曰“筋者，周布四肢百节，联络而束缚之”。

　　 　　协助运动人体的运动系统是由骨骨连结和骨骼肌三部分组成的。筋附着于骨节间，起到了骨连结的作用，维持着肢体关节的屈伸转侧，运动自如。肢体关节的运动，除肌肉的舒缩外，筋在肌肉骨节之间的协同作用也是很重要的。故曰“宗筋主束骨而利机关也”，“机关纵缓，筋脉不收，故四肢不用也”。

　　 　　3.与脏腑的关系

　　 　　肝主筋“肝主筋”，“肝主身之筋膜”。筋束骨，系于关节，维持正常的屈伸运动，须赖肝血的濡养。肝血充足则筋力劲强，关节屈伸有力而灵活，肝血虚衰则筋力疲惫，屈伸困难。肝体阴而用阳，故筋的功能与肝阴肝血的关系尤为密切。所谓“筋属肝木，得血以养之，则和柔而不拘急”。肝血充盛，使肢体的筋和筋膜得到充分的濡养，维持其坚韧刚强之性，肢体关节才能运动灵活，强健有力。若肝的阴血亏损，不能供给筋和筋膜以充足的营养，则筋的活动能力就会减退。当年老体衰，肝血衰少时，筋膜失其所养，故动作迟钝运动失灵。在病理情况下，许多筋的病变都与肝的功能有关。如肝血不足，血不养筋，则可出现肢体麻木屈伸不利筋脉拘急手足震颤等症状。若热邪炽盛，燔灼肝之阴血，则可发生四肢抽搐手足震颤牙关紧闭角弓反张等肝风内动之证。

　　 　　脾胃与筋“食气人胃，。散精于肝，淫气于筋”。人以水谷为本，脾胃为水谷之海，气血生化之源。脾胃健旺，化源充足，气血充盈，则肝有所滋，筋有所养。所以，筋与脾胃也有密切关系。若脾被湿困，或脾胃虚弱，化源不足，筋失所养，可致肢体软弱无力，甚则痿废不用。

　　 　　骨

　　 　　骨，泛指人体的骨骼。骨具有贮藏骨髓，支持形体和保护内脏的功能。

　　 　　1.解剖形态中医学远在《内经》时代，就对骨骼的解剖和功能有比较详细的记载。如《灵枢·骨度》对人体骨骼的长短大小广狭等均有较为正确的描述。宋代《洗冤录》中所记载的人体骨骼名称和数量，与现代解剖学基本相符。

　　 　　2.生理功能

　　 　　贮藏骨髓“骨者，髓之府”。骨为髓府，髓藏骨中，所以说骨有贮藏骨髓的作用。骨髓能充养骨骼。骨的生长发育和骨质的坚脆等都与髓的盈亏有关。骨髓充盈，骨骼得养，则骨骼刚健。反之，会出现骨的生长发育和骨质的异常变化。

　　 　　支持形体骨具坚刚之性，为人身之支架，能支持形体，保护脏腑，故云“骨为干”。人体以骨骼为主干，骨支撑身形，使人体维持一定的形态，并防卫外力对内脏的损伤，从而发挥保护作用。骨所以能支持形体，实赖于骨髓之营养，骨得髓养，才能维持其坚韧刚强之性。若精髓亏损，骨失所养，则会出现不能久立，行则振掉之候。

　　 　　主管运动骨是人体运动系统的重要组成部分。肌肉和筋的收缩弛张，促使关节屈伸或旋转，从而表现为躯体的运动。在运动过程中，骨及由骨组成的关节起到了支点和支撑并具体实施动作等重要作用。所以一切运动都离不开骨骼的作用。

　　 　　3.与脏腑的关系

　　 　　肾主骨因为肾藏精，精生髓而髓又能养骨，所以骨骼的生理功能与肾精有密切关系。髓藏于骨骼之中，称为骨髓。肾精充足，则骨髓充盈，骨骼得到骨髓的滋养，才能强劲坚固。总之，肾精具有促进骨骼的生长发育修复的作用，故称“肾主骨”。如果肾精虚少，骨髓空虚，就出现骨骼软弱无力，甚至骨骼发育障碍。所以小儿卤门迟闭骨软无力，以及老年人的骨质脆弱易于骨折等均与肾精不足有关。

　　 　　齿为骨之余，齿与骨同出一源，也是由肾精所充养，故曰“齿者，肾之标，骨之本也”。牙齿的生长脱落与肾精的盛衰有密切关系。所以，小儿牙齿生长迟缓，成人牙齿松动或早期脱落，都是肾精不足的表现，常用补益肾精的方法治疗，每多获效。

　　 　　奇经与骨脊即脊椎，由颈椎胸椎腰椎骶骨和尾骨组成。脊内有督脉，“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，人属于脑”。故“督脉为病，脊强反折”，“督脉之为病，脊强而厥”。所以，奇经之督脉与骨有密切关系。临床上，补益督脉之品可以治疗骨骼特别是脊骨之病。

　　 　　二官窍

　　 　　官窍，泛指器官和孔窍。本节所述的官窍是五官和九窍的统称。官指舌鼻口目耳等五个器官，简称五官。五官分属于五脏，为五脏之外候。“鼻者，肺之官也;目者，肝之官也;口唇者，脾之官也;舌者，心之官也;耳者，肾之官也。”“五官者，五脏之阅也”。除五官之外，咽喉也属于官之范畴。“人之九窍，阳七，阴二，皆五脏主之”。阳窍有七，一般称七窍，是头面部七个窍的合称。头面部的七窍，又称上窍清窍阳窍。人体清阳之气出于上窍，故曰“清阳出上窍”。阴窍有二，指前后二阴。二阴，又称下窍，人体气化产物如尿便，皆从二阴排出，故称“浊阴出下窍”。头部七窍及前后二阴谓之“九窍”，“头有七阳窍，下有二阴窍，人身止有此九窍耳”。

　　 　　五脏的精气分别通于七窍。五脏有病，往往从七窍变化中反映出来。“五脏常内阅于上七窍也。故肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣;心气通于舌，心和则舌能知五味矣;肝气通于目，肝和则目能辨五色矣;脾气通于口，脾和则口能知五谷矣;肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣。五脏不和，则七窍不通”。肾又开窍于二阴。故日“人之九窍，阳七阴二，皆五脏主之”。每一官窍不仅与其相应的脏腑有着特定的联系，而且与其他脏腑也有密切关系，体现出局部与整体的统一。如，目虽为肝之窍，但又与心肺脾肾有着密切关系。因此，目又分属于五脏。这种官窍与脏腑相关的理论，在眼科耳鼻喉科临床上具有重要的指导意义，也是耳针疗法眼针疗法鼻针疗法的理论依据。

　　 　　舌

　　 　　舌内应于心，司味觉，与吞咽发音有密切关系。舌象是望诊的重要内容。

　　 　　1.解剖形态舌位于口腔底部，·舌之根部称为舌本舌根;舌之中部谓之舌中;舌之尖部为舌尖;舌之两侧称为舌旁。舌之肌肉脉络组织称为舌体舌质。舌分上下两面，上面称为舌背舌面，其上有丝状乳头菌状乳头和轮廓乳头，附着在舌面上的一层苔状物称为舌苔，又名舌垢。舌的下面称为舌底舌腹，舌的下面正中有一粘膜皱襞为舌系带。舌下静脉丛及舌系带称为舌系。舌系带两侧静脉上有两个奇穴，左为金津，右为玉液。